PUBBLICI TRATTENIMENTI 
richiesta autorizzazione

Protocollo

Marca da bollo
€ 14,62

ALL’UFFICIO COMMERCIO
COMUNE 
DI TERRASSA PADOVANA   PD  

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________ in qualità di ____________________________________________________________________ della società/associazione ________________________________________________________,
avente sede legale a |___|___|___|___|___| __________________________________________
C.	A.	P.
indirizzo: __________________________________________________, tel.________________,
Codice Fiscale dell’ente/società etc. richiedente: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|;
•	in occasione della manifestazione ______________________________________________
•	allo scopo di ________________________________________________________________
•	per il periodo dal _________ al ___ ____________   nei giorni _______________________
•	orario dalle ore _______alle ore ________ oppure:  _______________________________
•	da effettuarsi all’indirizzo ___________________________________________________ 
•	all’interno di un pubblico esercizio di _____________________________________________
Saranno installate: 
o	Stand gastronomico
o	Cucina con preparazione cibi
o	Piattaforma da ballo (misure ml ………… per ml …………..; h da terra  cm …………)
o	Palco per orchestre (misure ml …………..per ml……………; h da terra cm ………..)
o	Tettoia per consumazione pasti  (misure ml ………… per ml …………..)
o	Servizi igienici tipo:  ______________________________________________________
o	Altre strutture: __________________________________________________________
C H I E D E      I L    R I L A S C I O
•	della Autorizzazione per effettuare: 
•	trattenimento pubblico, 
•	spettacolo musicale, 
•	spettacolo danzante, 
•	manifestazione  sportiva, 
•	altro (specificare) ________________________________;
•	della licenza di agibilità delle strutture, ai sensi dell’art. 80 del T.U.L.P.S., per la cui verifica da parte della CCVLPS si chiede di fissare il sopralluogo per il giorno ______________________ alle ore __________, al quale assisterà personalmente con l’assistenza di un tecnico abilitato;               
 oppure
•	Ai fini del rilascio della licenza di agibilità il sottoscritto comunica che intende avvalersi della facoltà prevista  dall’art. 141 del R.D. 06.05.1940, n. 635, modificato dal DPR 311/2001, vale a dire: “per i locali e gli impianti con capienza complessiva pari o inferiore a 200 persone, le verifiche e gli accertamenti di cui al primo comma sono sostituiti, ferme restando le disposizioni sanitarie vigenti, da una relazione tecnica di un professionista iscritto nell'albo degli ingegneri, nell'albo dei geometri, degli architetti o dei periti industriali che attesta la rispondenza del locale o dell'impianto alle regole tecniche stabilite con decreto del Ministro dell'interno D.M. 19 agosto 1996”.
Per i fini di cui sopra DICHIARA, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, e consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo decreto: 
•	di aver ottenuto la concessione dell’utilizzo del suolo con _____________________________ 
•	di assumersi l’onere di rispondere in proprio di tutti i danni diretti e indiretti, senza riguardo alla natura ed all’ammontare dei medesimi, che possono derivare a persone o cose per effetto dell’occupazione stessa e della attività svolte;
•	di essere nato/a
•	 a ______________________________________ il ____________________;
•	di essere residente a |___|___|___|___|___| _______________________________________ 
                                                                                  C.	A.	P. 
•	in via/piazza______________________________________________  al n. ____________;
•	codice fiscale  |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|;
•	di non aver riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell’attività;
•	di 	
•	aver ottemperato 	
•	ottemperare attualmente	
•	non essere soggetto agli obblighi dell’assolvimento dell’istruzione scolastica dei figli, a’ sensi dell'art. 12 del T.U.L.P.S

•	che nei propri confronti non sussiste alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 10 della L. n. 575 del 31.5.1965 e successive modificazioni;
•	che detta associazione è   iscritta    
•	nel Registro Comunale delle Associazioni al n._______
•	nel registro delle ONLUS come: 
•	associazione di volontariato;	
•	cooperativa sociale;
•	altro (specificare _______________________________________)
  
•	che   la  Ditta Individuale/Società/Associazione è   iscritta  nel Registro Imprese della CCIAA di _________________ R.E.A. n.____________ per l’attività di ___________________________
 
•	che nell'esercizio dell’attività si prevede che si possano produrre temporaneamente valori 
di emissione di rumorosità superiori a quelli ammissibili stabiliti dal piano di classificazione acustica approvato con delibera del Consiglio Comunale  di Terrassa Padovana,  e pertanto in allegato presenta anche la RICHIESTA  dell’Autorizzazione in Deroga 

Allega la seguente documentazione:
•	programma della manifestazione o descrizione delle circostanze;
•	planimetria dei  locali e/o dell’area con evidenziazione delle varie strutture previste;
•	documentazione tecnica relativamente alle caratteristiche delle strutture, attrezzature, impianti  etc. e relative certificazioni in riferimento alle norme di sicurezza;
•	documentazione relativa alla disponibilità dell’area e/o delle strutture; 
•	nulla-osta SIAE;
•	comunicazione informativa ai fini della sicurezza (al Comando Carabinieri);
•	richiesta di Deroga alle limitazioni nelle emissioni di rumorosità, con la prescritta apposita documentazione  di previsione di impatto acustico);
•	fotocopia del documento di riconoscimento;
•	altro:______________________________________________________________
Terrassa Padovana, lì _______________________
_____________________________
firma

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003: i dati sono prescritti come necessari dalle disposizioni vigenti ai fini dell’istruttoria del procedimento qui avviato, e a questo unico scopo saranno utilizzati; la loro mancanza non consentirà il prosieguo dell’istruttoria che dovrà quindi essere conclusa senza provvedimento. Presso il responsabile del procedimento sarà possibile chiedere notizia e ottenere copia della documentazione relativa all’acquisizione dei dati.